IMAGEM NO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

EPIDEMIOLOGIA

Nos Estados Unidos o trauma é a causa principal de morte em pacientes com idade abaixo de 44 anos.

O custo econômico do traumatismo craniano para a sociedade é estimado em torno de U$ 83 bilhões de dólares / ano, considerando-se não somente os custos hospitalares como seqüelas pós-hospitalares.

Aproximadamente cem mil vítimas de traumatismo craniano a cada ano sofrem de algum tipo de perda debilitante da função para toda a vida.

Cerca de cinco mil desenvolvem epilepsia e duas mil passam a manter vida vegetativa.

70% das mortes devido ao traumatismo craniano ocorrem antes da chegada do paciente ao hospital.

LESÕES TRAUMÁTICAS  CEREBRAIS PRIMÁRIAS E SECUNDÁRIAS

LESÕES PRIMÁRIAS

- Lesão por cisalhamento da substância branca.

- Contusão / hematoma cerebral.

- Lesão primária do tronco cerebral.

- Hematoma epidural.

- Hematoma subdural.

- Higroma subdural.

- Hemorragia intra-ventricular.

- Hemorragia subaracnoide.

- Fratura do crânio e das partes moles.

- Lesões vasculares (disseccção, transecção, laceração e fístula).

- Lesão de par craniano.

LESÕES SECUNDÁRIAS

- Infarto pós-traumático.

- Sangramento tardio no tronco cerebral.

- Infecção pós-trauma.

- Necrose por aumento da pressão intra-craniana e/ou herniação.

- Cisto leptomingeo.

- Lesão de par craniano subaguda e crônica.

LESÕES CEREBRAIS PRIMÁRIAS

As lesões traumáticas primárias podem ser intra ou extra-axiais.

As lesões são causadas por lesão da superfície vascular ou afundamento da calota craniana resultando em laceração dos vasos meningeos subjacentes;  podem causar hematomas na região subdural, epidural, subaracnoide ou intra-ventricular.

A força de cisalhamento é gerada nas interfaces entre dois tecidos com densidade ou rigidez diferentes, por exemplo, entre o corpo caloso e a foice do cérebro e entre a substância branca e a substância cinzenta.  Quanto maior diferença (gradiente) entre dois tecidos maior o dano à estes.

LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA

As lesões traumáticas cerebrais secundárias são usualmente devido a complicação de processos patológicos que ocorrem em conseqüência à resposta cerebral ao trauma, por exemplo, uma ferida perfurante do cérebro com rotura da dura-mater e lesão primária do cérebro, podendo subseqüentemente levar à infecção.

Outras lesões secundárias podem ser causadas pela hipertensão, hipóxia, convulsão pós-trauma, aumento da pressão intra-craniana, herniação cerebral, hemorragia tardia e hidrocefalia.

A lesão secundária mais comum é o aumento de volume do encéfalo, que pode ocorrer devido à edema e/ou hiperemia.

Lesões vasculares traumáticas podem ser primárias ou secundárias, e podem se manifestar de forma lenta, as vezes dias ou meses após o evento.

De uma maneira geral pode se dizer que as lesões pós-traumáticas primárias já estão presentes quando o paciente chega ao serviço de emergência do hospital e as lesões secundárias se desenvolvem durante o internamento ou após à este.

ESTUDOS POR IMAGEM DO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

A escolha do método de imagem para avaliação do paciente com traumatismo crânio-encefálico deve estar relacionado à condição clínica do paciente.

Considera-se indicação ideal para tomografia computadorizada:

1 – Glasgow menor ou igual à oito.

2 – Fratura com afundamento da calota craniana.

3 – Diminuição do reflexo pupilar.

4 – Déficit neurológico focal.

5 – Piora do Glasgow na reavaliação.

6 -  Piora do nível de consciência.

7 – Perfuração craniana.

8 – Uso de anti-coagulante ou distúrbio de coagulação conhecido.

Assim sendo num paciente com hematoma epidural, dois extremos devem evitados, considerando-se por exemplo que uma radiografia do crânio apesar de baixa custo e rapidez para realização não irá oferecer as informações necessárias, por outro lado, um exame de ressonância magnética, apesar de oferecer as respostas necessárias, irá tomar mais tempo e com um custo muito elevado.

A tomografia computadorizada é assim o exame ideal para a avaliação dos pacientes na fase aguda do traumatismo crânio-encefálico.

Pacientes com lesão na junção crânio-cervical geralmente se beneficiam dos estudos radiológicos convencionais da coluna cervical com radiografias laterais e oblíquas, e na dependência do resultado destas e da condição clínica do paciente, exame com flexão e extensão e eventualmente ressonância magnética.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

O exame de tomografia computadorizada é um exame rápido que se realiza em cerca de 10 minutos, contudo necessita-se do paciente imóvel.

É um exame bastante sensível para mostrar fraturas com afundamento da calota craniana e sangramentos agudos.

É assim importante um entendimento das características técnicas do exame.

A tomografia computadorizada tem a grande vantagem de poder mensurar a densidade dos tecidos, assim sendo as medidas de densidade por unidades Hounsfield do parênquima cerebral é de 30 HU, para o cálcio números superiores à 100 HU e para a gordura menores que -100 HU com o liquor medindo cerca de 0 HU.

As hemorragias agudas terão uma densidade em torno de 40 a 80 HU na dependência da extensão da retração do coágulo e dos valores de hemoglobina presente no sangue do paciente.

A ressonância magnética é um excelente exame para avaliação das estruturas neurais, contudo a longa duração do exame, e as dificuldades técnicas para o acompanhamento do paciente dentro do equipamento, fazem com que este exame tenha uma indicação seletiva.

PROGNÓSTICO DO PACIENTE

O prognóstico está na verdade relacionado ao grau de severidade da lesão, doenças pré-existentes, tempo relacionado entre o trauma e o atendimento, o tipo do atendimento recebido e outras variáveis.

A correlação entre os achados radiológicos e a evolução da doença não pode obedecer uma escala numeral, podendo ser estimado em pouco grave ou muito grave.

Em geral os pacientes que tem tomografia de crânio inicial normal tem boa evolução, enquanto que aqueles que mostram uma combinação de hematoma com edema cerebral, especialmente as crianças, tem evolução pouco favorável.

         Deve-se manter em mente que a tomografia computadorizada tem especial dificuldade em demonstrar as lesões não hemorrágicas da substância branca, do tronco cerebral e da cortical junto à tábua interna.

         Entre os sinais de alerta a presença de obliteração das cisternas perimesencefálicas que indica o aumento de volume do encéfalo.

A compressão desta cisterna geralmente está associada à uma pressão intra-craniana maior que 20 mm de Hg.

         Desvio da linha média maior que 15 mm, é outro sinal de gravidade.

FRATURAS CRANIANAS

         A presença de fratura não obrigatoriamente significa lesão parenquimatosa ou extra-axial associada, contudo um levantamento feito por Adams em 1975 mostrou que de 151 pacientes que foram à óbito por traumatismo crânio-encefálico, 80% tinham fratura do crânio.

         As fraturas lineares que ocorrem na região do osso temporal podem estar associadas à rotura da artéria meningea média com sangramento epidural significativo.

As fraturas do crânio costumam se consolidar em 3 meses nas crianças e pode levar até 1 ano no adulto, especialmente as fraturas da base do crânio.

COLEÇÕES EXTRA-AXIAIS

O entendimento da anatomia normal das meninges é crucial para o entendimento das coleções extra-axiais pós-traumáticas.

HEMATOMA SUBDURAL

Os vasos venosos de baixa pressão que se estendem através do espaço subaracnoide até a dura, podem sofrer estiramento quando ocorre uma movimentação do encéfalo, levando à sangramento.

A presença do sangramento faz com que o espaço subdural se alargue propiciando o estiramento de outros vasos e novos sangramentos, até que a pressão intra-craniana seja igual ou superior à pressão venosa.

Um hematoma subdural agudo tem densidade elevada (40 à 80 HU) escorre livremente sobre a superfície do encéfalo, dependendo do seu tamanho comprime  este, podendo causar desvio da linha média e herniação através do tentório com compressão do tronco cerebral.

EVOLUÇÃO

Os hematomas subdurais podem ser divididos em agudo (menos de uma semana) que são predominantemente hiperdensos, subagudos (entre uma e três semanas) que costumam ser isodensos ao parênquima cerebral e crônicos (com mais de três semanas) que são hipodensos em relação ao parênquima cerebral.

Não é incomum os pacientes com hematoma subdural crônico sofrerem novos sangramentos, sendo este especialmente comum nos pacientes idosos.

Calcificações podem ocorrer nos hematomas subdurais crônicos.

Não é incomum após a drenagem do hematoma extra-dural as lesões cerebrais tornarem-se visíveis.

HIGROMA SUBDURAL

Higroma subdural é uma efusão de líquido através dos capilares da leptomeninge lesada.  A formação da coleção pode ser bastante rápida e o aspecto é bastante semelhante ao hematoma subdural crônico, muitas vezes não sendo possível a distinção entre estes.

HEMATOMA EPIDURAL

O hematoma epidural clássico é um sangramento arterial que descola a meninge do periósteo, formando uma clássica coleção hiperdensa biconvexa.

Como estas coleções estão do lado externo da dura-mater elas cruzam livremente a linha média ao contrário dos hematomas subdurais.

Alguns autores consideram que coleções com até 1,5 cm de espessura ou menos de 40 ml podem ser manejadas clinicamente, na dependência da condição clínica do paciente

HEMORRAGIA INTRA-VENTRICULAR

A hemorragia intra-ventricular pode ocorrer por uma extensão direta de um hematoma cerebral, rotura das veias supra-ependimárias ou extensão retrograda de um sangramento subaracnoideo através do IV ventrículo.

O sangue costuma se acumular no corno posterior dos ventrículos laterais formando um nível líquido – líquido.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDE

A hemorragia subaracnoide é extremamente comum nos traumatismos, contudo o seu volume pode ser bastante pequeno.

O sangramento subaracnoideo se distribui na superfície do encéfalo, nos giros e fissuras.

PNEUMOENCÉFALO

A causa mais freqüente do pneumoencéfalo é a fratura da parede posterior do osso frontal, contudo outras fraturas da base do crânio também podem formar pneumoencéfalo.

O ar pode se acumular tanto nos espaços subdural, como no epidural, subaracnoideo ou intra-ventricular, e tem densidade muito baixa (-1000 HU).

CONCUSSÃO CEREBRAL

Concussão é descrito clinicamente por uma lesão severa da cabeça com coma de pelo menos 6 horas ou mais.  É considerado uma lesão cerebral de média intensidade com evolução favorável.

A tomografia computadorizada é normal nestes casos.

CONTUSÃO / HEMATOMA

O hematoma cerebral é a mais comum causa de deterioração clínica e morte em pacientes que tenham sofrido um período de lucidez após o traumatismo crânio-encefálico.

A indicação cirúrgica dos pacientes com sangramento intraparenquimatoso ainda é alvo de controvérsia, contudo em geral hematomas que tenham um diâmetro superior à 4 cm, desvios da linha média superior à 1,5 cm, pressão intra-craniana maior que 30 mm, são candidatos à drenagem.

Com o tempo a lesão diminui de tamanho e o tecido necrótico é retirado sobrando uma área de gliose retrátil.

Estas lesões são hipodensas em tem aspecto semelhante às seqüelas de lesão vascular.

SANGRAMENTO INTRA-CEREBRAL TARDIO

O estudo seriado do traumatismo craniano mostra que este é um processo de evolução por vezes inesperada, sendo o sangramento tardio do parênquima que geralmente ocorre na região da ponte um fato ainda sem explicação adequada.  Este sangramento por vezes ocorre entre 2 a 4 dias após o trauma.

LESÕES POR ARMA DE FOGO

A lesão pelo projetil causa vários tipos de lesão ao tecido cerebral.

As lesões transfixantes nos dois hemisférios cerebrais quase sempre são fatais.

Os fragmentos metálicos podem causar artefatos significativos, sendo em muitos casos possível analisar o seu trajeto pelas pequenas limalhas de metal deixadas neste, assim fragmentos do projetil no trajeto dos grandes vasos são potencialmente relacionados à laceração destes.

LESÃO AXONAL DIFUSA

Ocorre por um dano direto ao axônio na transição das substâncias branca e cinzenta, podendo mostrar pequenos focos de sangramento por vezes não visíveis na tomografia computadorizada.  Nestes casos a ressonância magnética é o exame ideal para demonstração destas lesões.

A lesão axonal difusa geralmente está relacionada à traumatismo de alta velocidade, contudo pode ocorrer também em traumatismos de baixa velocidade. 

FRATURAS E TRAUMATISMOS DA COLUNA CERVICAL

As fraturas da coluna cervical são mais comumente encontradas ao nível de C1-C2 e C5-C7.

As fraturas da coluna cervical produzem lesão neurológica em aproximadamente 40% dos casos, o que é bastante elevado quando comparado aos traumas da coluna tóraco-lombar em que ocorrem lesões em 4% dos casos.

A incidência de lesão neurológica é bastante elevada quando ocorre lesão dos corpos vertebrais e arcos neurais.

Em 10% dos traumas pode haver lesão neurológica sem fratura associada.

O tipo de lesão mais comum a força em flexão.

FRATURA DE JEFFERSON

É o tipo de fratura explosiva do anel do atlas comprometendo o arco posterior e anterior e que corresponde à um terço de todas as fraturas do atlas.

Neste tipo de trauma existe compressão do crânio sobre o atlas com transmissão de força feita através dos côndilos occipitais às massas laterais do atlas.

São fraturas que ocorrem em acidentes automobilísticos e mergulho em água rasa.

Não é habitual encontrar-se lesão neurológica neste tipo de fratura, sendo mais comum dor persistente no pescoço.

A importância neste tipo de fratura é a sua identificação radiológica, uma vez que a avaliação da junção crânio-cervical por radiografias convencionais é as vezes difícil e lesões deste tipo podem passar despercebidas.

O achado radiológico em radiografia em AP com a boca aberta é o deslocamento lateral das massas do atlas em relação ao axis.

Quando se observa um afastamento superior à 8 mm em relação ao processo odontóide é indicativo de rotura do ligamento transverso associado.

A maioria das lesões são bilaterais, contudo lesão unilateral pode estar presente.

Pseudo fraturas podem ser diagnosticadas nos casos de crianças na faixa em torno de 4 anos em que o crescimento do atlas ainda não está completamente realizado e certa assimetria em relação ao axis pode estar presente.

Anomalias de desenvolvimento do atlas, torcicolo e subluxação atlanto-axial também podem simular fratura de Jefferson.

Nestes casos o desvio lateral deve ser não maior do que 2 mm.

 

FRATURA DO ARCO POSTERIOR DO ATLAS

Este é o tipo de fratura mais comum e habitualmente ocorrem nos dois lados do arco neural devido à compressão deste entre C2 e a base do crânio.

Neste tipo de fratura é muito comum a associação de outras fraturas no restante da coluna cervical.

Esta fratura também deve ser examinada com cuidado, uma vez que só é observada nas radiografias em perfil e a presença de superposição entre os arcos direito e esquerdo podem mascarar esta lesão.

As fraturas dos arcos neurais podem eventualmente levar a lesões das artérias vertebrais.

FRATURAS DO ARCO ANTERIOR DO ATLAS

Esta fratura é rara e ocorre com hiperextensão do ligamento longitudinal anterior e músculo longus colli com arrancamento e descolamento inferior do arco anterior, freqüentemente associado também à fratura do processo odontóide.

ROTURA DO LIGAMENTO TRANSVERSO

Esta rotura isolada sem fratura do odontóide é extremamente rara.

A rotura do ligamento transverso está associada mais freqüentemente às fraturas de Jefferson, artrite reumatóide, espondilite anquilosante e síndrome de Reiter, também nos pacientes com síndrome de Down é freqüente à frouxidão ou agenesia deste ligamento.

O achado radiológico é de aumento do espaço entre o odontóide e o arco anterior maior que 3 mm no paciente adulto e 5 mm na criança.

  Sinais de compressão da medula podem não estar evidentes uma vez que o canal nesta região é relativamente largo, podendo ser necessário deslocamento superior à 10 mm para que isto ocorra.

 

FRATURAS DOS AXIS

FRATURA POR ENFORCAMENTO (ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA)

É a fratura comum que ocorre no arco anterior do axis em hiperextensão, por desaceleração abrupta.

A linha de fratura ocorre através dos pedículos do axis e é bem observada nas radiografias em perfil, se possível com 1 grau de flexão, com pequena luxação anterior de C2 sobre C3 também pode estar presente.

É comum haver hemorragia pré-vertebral associada, podendo alargar o espaço retro-faringeo e levar à compressão das vias aéreas superiores, como o canal vertebral à este nível também é bastante largo, não é comum haver compressão medular.

FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE

Estas fraturas podem ser dividas em três tipos:

Tipo 1 – Neste tipo de fratura ocorre avulsão da ponta do processo odontóide devido à stress do ligamento alar ou apical.

Tipo 2 – É a fratura na junção do processo odontóide com o corpo do axis, é a fratura mais comum e geralmente ocorre a não consolidação devido diminuição da vascularização do fragmento separado.

Quando ocorre o calo ósseo ele pode ser exuberante reduzindo as dimensões do canal vertebral

Tipo 3 – É na base do corpo do processo odontóide.

As fraturas da região do odontóide também são de difícil avaliação nas radiografias convencionais.

Na maioria das vezes a instabilidade atlanto-axial tem maior importância clínica, uma vez que o efeito guilhotina devido ao deslocamento anterior do atlas contra o odontóide não fraturado pode levar ao estrangulamento da medula.

SINAIS RADIOLÓGICOS DE FRATURA DO PROCESSO ODONTÓIDE

RADIOGRAFIA

-              Linha de fratura.

-              Fragmentação.

-              Deslocamento vertebral.

-              Interrupção da linha cervical posterior.

-              Aparente aumento de tamanho do axis.

-              Aumento do espaço retro-faringeo.  

RADIGRAFIA LATERAL

-              Linha de fratura.

-              Angulação do processo odontóide é maior que 5 graus.

-              Osteolise do processo odontóide

CAUSAS DE PSEUDO-FRATURA

-        “Os odontoideum”.

-        Sincondrose dentocentral.

-        Superposição do arco posterior de C2.

-        Angulações congenitas do processo odontóide.

-        Dentes incisivos.

FRATURA DOS CORPOS VERTEBRAIS

Este tipo de fratura ocorre por compressão do corpo vertebral em hiperflexão forçada.

É uma fratura estável uma vez que o disco intervertebral, o ligamento longitudinal anterior e posterior estão íntegros, dois terços ocorrem na V, VI e VII vértebras, na radiografia em perfil, uma diferença superior a 3 mm entre a altura da parte anterior e posterior do corpo vertebral, compatível com fratura deste corpo.

As radiografias em perfil podem mostrar também aumento do espaço pré-vertebral devido à hemorragia.

As radiografias AP são de pouca valia e ajudam principalmente para diferenciar entre fratura compressiva e fratura por explosão, na qual a compressão superior sobre o núcleo pulposo faz com que haja rotura do platô vertebral com os fragmentos migrando centrifugamente.

Nestes casos radiografias em AP vão mostrar linhas de fratura vertical.

FRATURA EM LÁGRIMA

Esta é uma fratura de forma triangular que ocorre na parte ântero-inferior do corpo vertebral, sendo devida a hiperextensão levando a avulsão ou hiperflexão com fratura por compressão.

Estas fraturas são instáveis e estão associadas à rotura ligamentar.

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